科室医疗质量管理与持续改进(通用)

发布于:2021-11-29 21:44:44

医院 医疗质量管理与持续改进记录表
(临床、医技科室)
科室: 年度:

医疗质量持续改进记录表填写要求
1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组,并设有专 职质控员。
2 、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责, 质控员负责填写。 3 、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指 标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控 制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次, 并做好记录,根据存在问题制订整改措施, 并对整改措施进行效果评 价,由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结,填写每月医疗质 量控制总结,科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

目录
1、科室医疗质量与安全管理制度 2、科室医疗质量管理小组成员及职责分工 3、科室医疗质量管理小组职责 4、科室质控员职责 5、科室质量与安全管理小组活动内容 6、科室质量与安全管理小组活动要求 7、年度科室质量控制计划 8、每月医疗质量控制重点 9、科室日常医疗质量管理与持续改进记录 10、科室质量与安全管理小组专题活动记录 11、医疗质量主要指标月报表 12、每季度科室质量与安全管理指标分析记录 13、专项检查整改记录 (合理用药、合理用血、病历及其它专项检查) 14、各职能部门日常监管整改记录 15、科室质量与安全管理小组活动年度总结

科室医疗质量与安全管理制度
1 、医疗质量与安全管理小组在科主任领导下对全科的医疗质量 进行管理监督、指导、检查,开展每日、每周、每月质控。
2、医疗质量与安全管理小组的活动应每月一次,每次应认 真分析评判本科室质量动态并总结,对需改进的内容提出整改措施, 并认真做好质控活动记录。
3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控,通过具体的 诊疗示范操作, 规范医务人员医疗行为。 每月组织各级医务人员学* 医疗、护理常规、规范,强化质量和安全意识。
4、对各种医疗文书的书写情况进行检查(病历、处方、医 嘱、申请单、护理文件等) ,对核心医疗制度执行情况进行检查, 对护理工作进行检查,提出整改措施并落实。
5 、医疗质量与安全管理重点项目: 1 )医疗制度、医疗技术
( 1)重点抓好医疗核心制度的落实:首诊负责制度、三级医师 查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、 分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查 对制度、抗菌药物分级管理制度、医患沟通制度等。
( 2)加强医疗质量关键环节的管理。
( 3)加强全员质量和安全教育,牢固树立质量和安全意识,提高 全员质量管理与改进的意识和参与能力, 严格执行医疗技术操作规范 和常规。

( 4)加强全员培训,医务人员“基础理论、基本知识、基本 技能”必须人人达标。
2)病历书写
( 1)《病历书写规范》的再学*和再领会, 《住院病历质量评 定标准》讲解和学*;
( 2)病历书写中的及时性和完整性, 字迹的清楚性; ( 3)体检的全面性和准确性;
(4)上级医生查房的及时性和记录内容的规范性; ( 5)日常病程记录的及时性和完整性,包括上级医生的医疗指
示,疑难危重病人的讨论记录, 危重抢救病人的抢救记录, 重要化验、 特殊检查和病理结果的记录和分析, 会诊记录、死亡记录和死亡讨论记 录、临床路径与单病种管理相关记录要求等。
( 6)治疗知情同意记录的规范性(包括住院病人知情同意谈 话记录,特殊检查、治疗的知情同意谈话记录,医保患者自费<特殊 >药品和器械知情同意谈话记录等) ;治疗的合理性,特别是抗精神 病药及抗生素的使用、 更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报 告和记录,处方的合格率;
( 7)归档病历是否及时上交,项目是否完整。 3 )护理及医院感染管理 ( 1)各班职责落实情况; ( 2)基础护理符合率及并发症发生率; ( 3)专科护理到位情况;

( 4)病房管理情况: 是否安静、整洁、舒适、安全; ( 5)护理文书书写的规范性; ( 6)急救药品、器械的管理;
(7)医院感染突发事件应急处理能力; ( 8)医院感染散发病历报告落实情况; ( 9)清洁、消毒、灭菌执行情况; ( 10)手卫生与自身防护落实; ( 11)抗菌药物合理使用; ( 12)一次性无菌物品是否按规范使用; ( 13)多重耐药菌的预防与控制; ( 14)医疗废物的管理; ( 15)加强医院感染预防与控制的各项工作。

科室医疗质量与安全管理小组成员及职责分工
1 、科室医疗质量管理小组成员: 组 长: 主任 成 员; 护士长、副主任医师 质控员: 主任(兼)或科室高职称医师
2 、具体职责分工: 主 任:对科室的医疗质量负总责,兼病历质控。 质控员:负责对科室的医疗质量进行检查和考核。 护士长:负责对护理质量进行检查和考核。

科室医疗质量与安全管理小组职责
1、科室医疗质量管理小组在医院质量与安全管理委员会及相关 职能部门的指导下,全面负责本科室科室医疗、护理质量管理,制定 科室医疗质量与安全管理措施和考核办法, 督促医务人员执行各项规 章制度和诊疗规范, 对科室的医疗质量余安全进行检查和考核。 科室 质控管理小组由科室负责人、 护士长以及质控医师、 护士等相关人员 3-6 人组成,科室主任是科室质量管理的第一责任人。
2、认真贯彻执行国家的法律法规及医院的各项医疗质量管理规 章制度及操作常规、负责对科室医护人员进行医疗质量与安全教育, 提高医护人员的医疗风险及安全意识, 提高医疗质量,保障医疗安全。
3、根据本科室医疗质量管理特点,制定科室质量与安全管理小 组年度活动计划,每月活动重点及年终工作总结。
4、根据医院下达的质量与安全管理目标,定期收集、整理和分 析科室质量与安全管理的相关指标与数据, 并能运用质量管理方法与 工具对科室的质量与安全进行管理。
5、每月由科主任主持召开科室质量与安全管理会议,对自查中 存在的问题提出整改措施, 并对上月整改措施的落实情况进行效果评 价,全面梳理和排查当月科室质量与安全隐患, 并上报医务科,同时, 查找质量与安全管理漏洞及薄弱环节,分析讨论科室医疗质量状况、 查找问题,提出改进措施, 实现科室质量的持续改进,并将会议内容 记录在科室质量与安全管理小组专题活动记录本上。

科室质控员职责
1 、在科主任、护士长的领导下,负责本科室医疗质量检查、评
判和分析。相关科室质控员负责本科室计量仪器的使用期管理, 并保存 其检验证复印件以备查。
2 、临床科室质控重点内容是:科室各种医疗文件书写质量,用药及 治疗方案的合理性, 协助主任、护士长督促和落实医院质量控制方案, 督促做好医疗活动环节的规范操作及各种医疗方案的实施, 并向科主任、 护士长汇报科室质量管理各阶段存在的主要问题, 并提出整改意见。
3、医技科室质控员应注意各种操作的规范性, 报告单填写规范, 各种仪器的标准校正、维护是否及时,性能是否正常。各科质控员对 本科室质量控制检查建立规范记录, 每月进行一次质控分析, 每季有 一次小结,半年和年终有一次总结。
4、质控员每季度向科室公布一次科室质量检查情况,向全科提 出持续改进医疗质量的整改建议。 监督检查医院关于提高医疗质量的 整改意见及科室质控整改意见的落实情况。
5、向院质量管理部门汇报科室质量管理运行情况及质控工作改 进建议。

科室质量与安全管理小组活动内容
1、活动的时限:
科室质量与安全管理小组除对科室的质量与安全日常管理外, 每月 至少组织一次质量与安全管理活动,并有记录。
2、活动的形式: 采取现场评估、抽查追踪、访视病人、查阅病历等方式开展活动。 3、管理活动基本内容: ( 1)临床科室:医疗核心制度的管理、病案质量管理、医院感
染管理、临床路径管理、 单病种管理、 合理用药(检查、用血)管理、 “ 三基三严” 培训考核管理、医疗安全(不良)事件管理;出院病人、 在院病人、死亡病人的质量与安全管理,各类技术准入、人员资
质准入管理,急危重症患者的管理,围手术期的管理,患者安全目标的 管理,大额医疗费用患者的管理,住院超 30 天患者管理及其它涉及质 量与安全管理的内容。
( 2)护理单元:护理服务的管理,出院病人、在院病人、死亡病 人的质量与安全管理,各类技术准入、人员资质准入管理,急危重症患 者的管理,围手术期的管理,患者安全目标的管理,医院感染管理,护 理文书管理,临床路径管理, 单病种管理,整体护理管理,“ 三基三 严” 培训考核管理,医疗安全(不良)事件管理等内容。
( 3)医技科室:患者安全目标的管理,急危重症患者的管理, 临床药师用药指导管理,危急值管理,大型检查阳性率、检验标本的 采集管理,患者安全、隐私、防护管理,输血与药物不良反应管理,

“ 三基三严” 培训考核管理, 不良事件管理及其它涉及质量与安全 管理的内容。
( 4)其他内容由临床、医技科室、护理单元根据本科室实际 和质量与安全管理重点内容自行确定。
4 、活动记录及上报要求 科室质量与安全管理小组认真记录每月活动情况, 并对上月活动 中存在问题的整改情况有效果评价, 充分体现所查项目质量与安全的 持续改进。科室质量与安全管理小组活动情况于每月 6 日前上报相 关职能部门与质控科备案。

科室质量与安全管理小组活动要求
1 、活动时间:每月 25 日至下月 5 日前。
2 、活动频次:每月由科室主任组织开展一次活动,并主持召开 活动情况总结反馈会,分管领导和有关职能科室参加。
3、活动内容 1)每月必须开展的内容: ( 1)运行病历质量检查
每月开展一次,每个医疗组至少抽取 2-3 份运行病历或抽取科室内 每位医师一份运行病历, 按照《南充东方医院运行病历质量管理考评标 准》检查运行病历的书写质量、各种签字是否及时、各种知情同意书是否 及时签订以及各项核心制度的落实情况等内容, 并详细登记所查病历的 相关信息, 如住院号、患者姓名、三级医师、病情诊断、床位号等内容; 对每一份运行病历的质量,应有总结性评价或点评。
(2)终末病历质量检查
每月对终末病历质量检查, 对存在的问题及缺陷进行分析, 并提 出整改措施。(包括病案首页质量的分析、评价及整改)
2)重点开展的内容: 医疗核心制度的落实、执行情况、 抗生素的合理应用、急危重 症患者的管理、围手术期的管理、患者十大安全目标的落实、大额医 疗费用患者的管理和住院超 30 天患者的管理等内容,对存在的问题 有整改措施及落实记录。 3)每月对医院各职能部门日常监管反馈的问题及缺陷要进行分

析、并制定改进措施及对整改措施的落实有效果评价。
4)按照《医疗安全(不良)事件管理制度》主动上报医疗安全 (不良)事件,并及时对事件进行分析、评价,总结经验教训,并提 出整改措施。
5)定期开展的内容:
( 1)各类统计指标的分析参照《南充东方医院质量体系建设中目 标管理指标》),每半年或每季度开展一次。 如住院重点疾病的总例 数、死亡例数;两周与一个月内再住院例数;非预期手术例数;患者安 全类指标;单病种质量监测指标;合理用药监测指标;医院感染控制质 量监测指标等内容。
( 2)各类技术准入、人员资质准入等重点环节,参照相关准 入管理办法,定期开展分析。
(注:定期开展活动内容及活动频次, 参照医院等级评审标准第 四章相关要求进行。)
6)每季度对医院医疗质量检查发现的问题及缺陷、医务科反馈到 科室的纠纷病历、 药事科提供的处方点评、 合理用药存在的问题及抗 生素使用率、使用强度及血库对合理用血存在的问题及缺陷等进行分析、 总结、评价并提出整改措施。
4、其他事项:科室质量与安全管理小组活动,是做好科室管理 工作最重要的环节, 各科室主任须高度重视此项工作, 每月切实组织 科室成员开展相应的活动内容,认真分析、总结存在的问题,并有针 对性的制定措施,整改提高,逐步将科室质量与安全小组活动,建设

成为加强科室规范化管理的长效机制, 并实现与综合质量目标管理相 挂钩。

年度科室质量控制计划
一、规范行为 加强管理 (一)医疗制度、医疗技术 1、重点抓好医疗核心制度的落实:首诊负责制度、三级医师查 房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术 前讨论与手术审批制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班 制度、病历书写规范、危急值报告制度、临床用血审核制度、查对制 度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2、加强医疗质量关键环节的管理。 3、加强全员质量和安全教育,牢固树立质量和安全意识,提高 全员质量管理与改进的意识和参与能力, 严格执行医疗技术操作规范 和常规。 4、加强全员培训,医务人员“基础理论、基本知识、基本技能” 必须人人达标。 (二)病历书写 1、《病历书写规范》的再学*和再领会,《住院病历质量检查 评分表》讲解和学*; 2、病历书写中的及时性和完整性,字迹的清楚性; 3、查体的全面性和准确性; 4、上级医生查房的及时性和记录内容的规范性; 5、日常病程记录的及时性和完整性 (包括上级医生的医疗指示, 疑难危重病人的讨论记录,危重抢救病人的抢救记录,重要化验、特

殊检查和病理结果的记录和分析, 会诊记录、死亡记录和死亡讨论记 录等);
6、治疗知情同意记录的规范性 (包括住院病人 72 小时内知情同 意谈话记录,特殊检查、治疗的知情同意谈话记录,医保患者自费< 特殊>药品和器械知情同意谈话记录等);
7、治疗的合理性(特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、 停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录,处方〈包括精神、 麻醉处方〉的合格率等);
8、归档病历是否及时上交,项目是否完整; (三)护理及医院感染管理 1、各班职责落实情况; 2、基础护理符合率及并发症发生率; 3、专科护理到位情况; 4、病房管理情况:是否安静、整洁、舒适、安全; 5、护理文书书写的规范性; 6、急救药品、器械的管理; 7、医院感染突发事件应急处理能力; 8、医院感染散发病历报告落实情况; 9、清洁、消毒、灭菌执行情况; 10、手卫生与自身防护落实; 11、抗菌药物合理使用; 12、一次性无菌物品是否按规范使用;

13、多重耐药菌的预防与控制; 14、医疗废物的管理; 15、加强医院感染预防与控制的各项工作。 二、强化落实 持续改进 1、严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范 和常规,加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。 2、科室实施全程质量管理,重视基础质量,加强环节质量,保 证终末质量。树立全员质量和安全意识, 加强医疗质量的关键环节管 理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人的管理, 严重药物不良反 应的管理,病历书写中的及时性和完整性的管理, 治疗知情同意记录 的规范性的管理,医院感染的管理,治疗的合理性等‘ 3、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度,建立病历环节质 量的监控、评价、反馈,每本病历均由住院医师、副主任医师、科主 任三级进行质控, 每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次, 每 月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、 评估,半年总结一次,检查处理情况及时进行通报。 4、每月组织进行“三基”培训,每季度组织技能操作考核。 5、加强《病历书写规范》和《医疗事故处理办法》的学*和领 会,严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗 质量第一责任人,并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室 病历归档前进行三级质量检查,查出缺陷及时反馈及改正。

6、提高科室业务学*的质量,保证业务学*的数量。每周进行 业务学*一次,疑难病例讨论两次。

每月医疗质量控制重点 (根据科室具体情况制定)
一月份:病历书写 二月份:查对制度的落实 三月份:交接班制度的落实 四月份:药品不良反应报告 五月份:知情谈话制度的落实 六月份:死亡病例讨论和疑难病例讨论 七月份:三级查房制度落实 八月份:抗菌药物的合理使用 九月份:会诊制度的落实 十月份:医院感染报告 十一月份;医院感染暴发的应急处理 十二月份:分级护理制度

科室日常医疗质量管理与持续改进记录

检查日期

2016、1、 检查人员

检查内容 病历书写

存在问题

1、病历不及时完成

2、首页漏项目

3、医嘱用商品名

4、辅助检查单填写不完整级辅助检查不完善

5、病历书写简单缺分析(如用药、特殊检查后等)

6、上级医生查房记录过简

改进措施

1、《病历书写规范》的再学*和再领会,《住院病历 质量检查评分表》讲解和学* 2、强调加强工作责任心 3、加强病历质控,查出问题与奖金挂钩。

效果评价

质控员签字 科主任签字

2016 2016

年月 日 年月 日

科室医疗质量与安全管理专题活动记录

时间:

地点:

主持人:

记录者:

参加人员(签名)

本次活动内容: 发现的问题: 改进目标和措施: 效果评价:(主要对上月活动改进措施的落实和成效评价、反馈)

注:以上是模板供大家参考, 科室要根据自己具体的质量管理及 持续改进情况来记录。


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